xxxx年全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照上级医疗保障部门和县委、县政府决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，进一步完善各项制度，夯实医保民生工作基础，全力推进县域紧密型医共体建设，提升医保经办能力，各项工作有序开展。现将xx县医保局xxxx年上半年工作总结和下步工作谋划报告如下。
一、主要工作开展情况及做法
（一）优化程序，及时支付各项保险待遇。一是加强制度建设。除严格执行上级业务部门关于基金支付的管理规定外，我县又出台《xx县医疗保险基金内部监督管理实施办法》《xx县医保局财务内部控制等工作制度》《xx县医保中心费用审核结算内部工作流程》等文件，从医疗费用审核依据、申报材料、审核程序、职责分工、以及违规行为的认定和处理等方面进行了细化和明确，给管理和审核工作提供了政策支持和制度保障。二是优化审批程序。参保患者在市内定点医疗机构就医，可持社保卡或身份证直接刷卡结算各项保险待遇；参保患者到市外定点医疗机构就医的，可通过所在乡镇卫生院或县医保经办机构办理备案后，直接持社保卡或身份证刷卡结算各项保险待遇。基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇实现一窗口受理、一单制结算、一站式办结，极大地方便了参保患者享受各项保险待遇。截至目前，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险分别参保x.x万人、xx.x万人、xxx万人；征收基金xxxx万元、xxxxx万元、xxxxx万元；支付各项保险待遇xxxx万元、xxxx万元、xxxxx万元。累计救助xxxxxx人次，拨付资金xxxx万元。
（二）加强领导，做好新冠肺炎疫情防控工作。新冠肺炎疫情发生后，县医保局高度重视，立即成立了由局党组书记和局长任双组长，两位副局长任副组长，两中心及各股室负责人为成员的xx县医保局新冠肺炎疫情防控工作领导小组，加强对此项工作的领导。一是迅速落实“三个确保”。在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，实施综合保障，确保患者不因费用问题影响就医；预拨医共体医保资金xxxx万元，并对收治患者较多的xx县县医院、xx县中医院和x医院，再拨付救治费用xx万元，确保收治医院不因支付政策影响救治；全面落实领导带班和工作人员值班制度，春节期间局领导班子全员在岗，职能股室和医保经办机构配备足够值班人员，做到疫情防控期间经办服务不间断，确保假期工作平稳有序。二是迅速调整相关政策。新增“新型冠状病毒感染肺炎疑似病例”和“新型冠状病毒感染肺炎确诊病例”两项疾病代码，用于发热病人门诊、住院费用上传、结算；临时新增“甲类传染病护理费”、“甲类传染病消毒费”、“防护服”、“口罩”等xx项收费项目，作为完全支付类项目纳入报销政策范围；将慢性病门诊的处方量增加到x个月，减少慢性病患者到医院购药频次。三是迅速开展筛查工作。定点零售药店对药店服务人员和购药人员进行体温监测，购药人员实行实名制登记，并将统计结果分别报县疫情防控指挥部办公室和市医疗保障局，统一信息使用。四是迅速减征企业医保费用。自xxxx年x月起，对企业职工医保单位缴费部分实行减半征收，减征期限x个月，共为企业减轻缴费负担xxxx余万元，助力企业复工复产。
（三）多措并举，序时推进各项民生工程工作。xxxx年县医保局牵头实施健康脱贫兜底“xxx”和“xxx”工程、城乡医疗救助、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险等四项民生工程工作。为做好医保民生工作，县医保局高度重视，成立民生工作领导小组，明确项目负责人和项目联络人，分项目制定民生工程实施办法，制定民生工程宣传方案，定期召开民生工程推进会，多措并举，推动此项工作开展。截至x月底，健康脱贫兜底“xxx”工程累计兜底 xxxx人次，支付xxx.xx万元，“xxx”工程累计补偿xxxxx人次，支付xxx万元； 困难人员救助暨困难职工帮扶工程（城乡医疗救助）资助困难群众参保xx.xx万人（其中：资助建卡贫困人口参保xx.xx万人），累计救助xxxxxx次，拨付资金xxxx万元；城乡居民医保参保xxx.x万人，累计支付各项保险待遇x.xx亿元；城乡居民大病保险实现应保尽保，共赔付大病保险费用xxxx万元，赔付比例达xx.x%。各项指标均超额完成市下达我县的目标任务。
（四）持续发力，医保扶贫工作扎实有效。一是高度重视，强化组织领导。县医保局建立领导班子双组长制度，成立了以党组书记和局长同时任组长的医保扶贫工作领导小组，配备了专职工作人员，成立了医保扶贫办公室，扎实推进医保扶贫各项工作的顺利实施，确保医保扶贫工作取得实效。二是出台文件，确保政策落实。制定《xx县健康脱贫综合医疗保障实施办法》《xx县城乡居民大病保险实施办法》《xx县城乡医疗救助实施办法》，明确工作责任、实施内容、保障措施，促进医保扶贫相关政策落地。三是建立机制，及时动态调整。定期进行贫困人口基础信息交换，做到新增和退出同步，确保贫困人口信息动态调整工作及时准确，保障贫困人口及时享受医保扶贫政策。四是定期走访，开展问题排查。紧紧围绕“两不愁三保障”，县医保局根据领导包保乡镇分工情况，分组对xx个乡镇定期开展主要领导走访调研工作，听取群众意见建议，了解医疗保障待遇落实情况，解决贫困人口的实际困难，确保各项医保扶贫待遇落实到位。五是开展专项督查，确保政策落实。严格按照县委督查办相关工作要求，积极配合县扶贫办、卫健委等部门对xx个乡镇健康脱贫和边缘户政策待遇落实情况进行全覆盖专项督查，现场反馈督查结果，确保贫困人口和边缘户能够及时享受相应的政策待遇。截至目前，补录贫困人口参保信息xxx人，贫困人口属性修改xxxx人，退出贫困人口xxxx人，共享受“三保障一兜底一补充”综合医保政策的住院贫困患者住院补偿xxxxx人次，产生医疗总费用x.xx亿元，基金支付xxxx万元、大病保险补偿xxxx万元 、医疗救助补偿xxx万元、政府兜底xxxx人次xxx万元，贫困人口慢性病“xxx”补偿xxxxx人次xxx万元，切实减轻了贫困人口的就医压力。
（五）强力推进，打击欺诈骗保工作成效明显。一是开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动。制定我县“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动实施方案，组织协议医药疗机构收听收看专项治理工作动员会，印发医保政策问答宣传册xxxx份、宣传单近x万份，通过xx县政府网、xx县融媒体中心xx县人网络平台、xx县手机台等线上网络宣传媒体，进行广泛宣传，营造氛围。二是开展定点药店督查。x月中旬，对县内xxx多家定点药店进行全面检查。对x家定点药店因涉及违规问题被暂停医保结算服务x-x个月，x家定点药店被下发警告函。三是开展全县医疗机构专项检查。x月xx日至x月x日，我局分六组对全县xx家协议医药机构及xxx余家村卫生室开展全县医疗机构扶贫领域医保基金欺诈骗保全覆盖检查，对发现的问题进行了现场整改。通过检查，进一步规范了医疗机构的医保诊疗行为。四是认真开展打击欺诈骗保自查自纠专项治理工作。通过自查自纠，共x家医疗机构上报自查违规医保费用xxx万元。截止目前，全县共对县内xx家，县外xx家违规医疗机构进行处理 ，共追回违规资金xxx.xx万元。
（六）加强党的领导，自身建设进一步加强。持续推进“三个以案”警示教育。成立县医保局“三个以案”领导小组，强化对“三个以案”工作的组织领导，持续推进“三个以案”制度化常态化；紧密联系工作实际，制定县医保局“三个以案”制度化常态化实施方案；召开局党组会议专题研究部署，传达学习省市县“三个以案”警示教育有关会议和文件精神，认真学习贯彻习近平总书记关于力戒形式主义官僚主义的重要论述，持续深化“三个以案”警示教育；围绕学习调研、服务群众、科学决策、干部教育管理监督、激励担当作为方面加强制度建设；围绕力戒形式主义、官僚主义广泛征求意见建议，选取身边典型案例开展警示教育。统筹开展法治宣传学习。开展多层次、形式多样的法律法规学习和政治理论学习，不断提升医疗保障部门干部依法履职能力和水平；组织工作人员参加全市医保系统执法资格考试，提升工作人员的法制意识，促进医保行政执法行为更加规范；经统一考试，有xx人取得了行政执法证，具备执法资格；举办专题培训班，对全体工作人员进行业务培训，学习医保方面的法律法规，提高工作人员政治能力和政治定力。依法依规决定重大事项。定期召开党组（扩大）会议，研究贯彻落实县委、县政以及上级业务部门的政策、重大决定、工作部署；研究确定县医保工作制度、年度工作计划、年度工作总结等重要工作；研究医保局领导班子分工、内设股室设定及人员安排、下属事业单位报请党组的请示等；研究本系统思想政治工作、党建、意识形态、精神文明建设、党风廉政建设、信访维稳和医保系统目标管理考评等工作；研究x万元以上的大额开支和系统内基本建设项目；按照规定召开民主生活会。切实加强党的自身建设。坚持做到党建工作与业务工作同研究、同部署、同落实、同考核，为机关党组织发挥职能作用创造条件；建立医保局党建工作领导小组，成立党支部，强化党组主体责任和领导干部“一岗双责”；制定印发《党建工作要点》，切实贯彻落实县委党的建设工作及县直机关党的工作会议精神。进一步夯实党建工作力量。明确由一名副职专抓党建工作，兼任机关支部书记，配备两名工作能力强，综合素质高的年轻同志任支委委员，负责党建日常工作，党的建设进一步加强。
二、存在的问题和不足
（一）基层机构不健全。医疗保障局负责的城乡居民医保工作以及医疗救助工作，以前分别由乡镇人社所、乡镇卫生院、乡镇民政办承担初审、上报和基础数据的收集录入工作，以上职能划转医保局后，由于县医保局在乡镇没有办事机构，工作开展面临困难，群众办事十分不便。
（二）城乡医保基金收支存在缺口。按省政府和县政府文件规定，紧密型医共体拨付资金是当年筹资总额中扣除增量风险金、大病保险费用后，按不低于xx%的比例交医共体使用，结余留用，超支不补。但在xxxx年度医共体资金清算时，医共体内部存在超支现象，目前医保基金没有政策支持支付超支部分，收支缺口问题暂时无法解决。
（三）基金监管形势严峻。健康脱贫任务重，特别是贫困人口门诊、住院人次较多，医疗费用支出过大，对基金安全使用造成很大隐患；县域内医疗机构服务能力不足，参保患者外出就医较多，加大了监管的难度；紧密型医共体实施后，县内医疗机构的费用由牵头医院审核，医保部门不再审核，增加了基金支付风险。
三、下步工作谋划及建议
（一）完善基层服务机构。经协调，目前我县的基层医保工作仍由原承担相应职能的部门负责，但由于这部分机构和人员不隶属医保部门管理，给日常管理和工作开展带来不便，建议在下一步事业单位机构改革时，积极争取，在乡镇设立医保服务机构，明确专人负责医疗保险工作。
（二）统筹抓好民生工程工作。按照省市要求继续做好医疗保障部门牵头实施的x项民生工程工作。加大民生工作政策宣传力度，提高群众医保政策知晓率。继续做好城乡居民医保异地就医直接结算工作。通过扩大联网医院范围，简化备案审批手续，提高异地就医直接结算备案率和结算率。
（三）深入开展医疗保障扶贫工作。认真落实国家及省、市医疗保障扶贫三年行动计划部署，确保建档立卡贫困人口基本医疗保险参保率达到xxx%。全面落实贫困人口住院报销、门诊慢性病、大病保险、医疗救助等医疗保障政策，通过基本医保、大病保险、医疗救助保障，实现农村贫困人口医疗保障制度全覆盖，有效减轻贫困户看病花费负担。
（四）积极推进药品带量采购工作。积极配合市局，加快建立药品集中带量采购谈判议价机制，推动药品带量采购工作有序实施，满足基层用药需求。按照省市落实第二批国家组织药品集中采购和使用工作要求，落实好短缺药品保供稳价工作。
（五）持续加强医保基金监管。加强人员培训，整合监管队伍，持续巩固基金监管高压态势，针对定点医疗机构、定点零售药店等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，探索采取智能监控，建立综合监管部门联动机制等方式，加大对辖区内定点医药机构，特别是民营医疗机构和紧密型医共体切块资金的监管，切实取得专项治理实效。
（六）持续推进党风廉政工作。以“三个以案”警示教育为抓好，坚持以党的建设为统领，切实加强党的思想建设、组织建设、作风建设、反腐倡廉建设、制度建设，持续推进党风廉政工作。
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