xxxx年全县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届三中、四中、五中全会精神，按照上级医疗保障部门和县委、县政府决策部署，坚持以人民为中心，以贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为核心，完善制度、健全机制、深化改革、优化服务，不断提升医保治理能力现代化水平，推动全县医疗保障事业高质量发展，各项工作有序开展，根据安排，现将工作开展情况汇报如下。
一、工作开展情况
（一）狠抓落实，序时推进各项民生工程工作
一是创新方式，圆满完成xxxx年城乡居民参保任务。在以往上门收费、手工开票、手工录入征收方式的基础上，开通网上缴费功能，凡我县户籍人口无论身处何地均可通过微信公众号、皖事通APP等网上缴费方式进行缴费，线上缴费达x.x亿元，线上缴费率达xx%以上，不仅方便外出务工人员参保，数据信息的质量也得到了保证，较手工缴费信息错误率大大降低，xx县城乡居民系统参保人数xxx.x万人，占市级下达任务（xxxxxxx人）的xxx.xx%，超额完成年度参保任务。二是应保尽保，大病保险参保实现参保人群全覆盖。实现城乡居民大病保险制度与城乡居民基本医疗保险合理有效衔接，大病保险制度覆盖全体参保居民，大病保险保障水平稳步提高，截至目前，大病保险共赔付xxxxx人次，金额xxxx.xx万元，赔付比例xx.xx %。三是稳步推进、切实做好医疗救助工作。制定《xx县城乡医疗救助实施方案》，完善制度，严格程序，规范操作，各项业务工作有序开展，稳步推进，实现资助困难群众参保全覆盖，住院救助和门诊救助应救尽救，切实减轻了困难群众医疗支出负担。截至目前，全县共资助困难人员参保xxxxxx人次，代缴资金xxxx.x万元。直接救助xxxxx人次，资金xxxx.xx万元。
（二）创优服务，有效保障参保患者医疗待遇
一是规范经办服务。以“行风建设提升年”活动为抓手，不断提升服务群众的能力和水平。按照《x省医疗保障经办服务管理规程（试行）》《x省医疗保障经办窗口服务规范（试行）》及市局文件要求，推进医保服务标准化、规范化，实施统一的医保政务服务事项和办事指南，积极规范经办服务管理工作各业务环节的办理规则与工作程序。二是强化窗口管理。严格落实“六统一”和“四最”的要求，出台首问负责制、一次性告知制等九项制度，加强窗口管理，提升服务质量。三是创新工作方式。积极推行网上办、掌上办、预约办、延时办，为办事群众提供更多的选择，充分利用互联网+医疗，拓宽办事渠道，让数据多跑路，群众少跑腿。四是优化报销流程 。参保患者在市内定点医疗机构就医，可持医保卡、医保电子凭证或身份证直接刷卡结算各项保险待遇；参保患者到市外定点医疗机构就医的，可通过所在乡镇卫生院或县医保经办机构办理备案后，直接持社保卡或身份证刷卡结算各项保险待遇。基本医疗保险、大病保险、医疗救助等待遇实现一窗口受理、一单制结算、一站式办结，极大地方便了参保患者享受各项保险待遇。截至目前，全县城镇职工医疗保险、生育保险、城乡居民医疗保险参保人数分别为x.x万人、x.x万人、xxx.x万人；xxxx年上半年，征收各项保险费用xxxxxx万元；支出各项保险待遇xxxxx万元，政策范围内住院费用报销比例为xx.xx%，普通门诊政策范围内报销比例为xx.xx%。
（三）持续发力，构筑脱贫人口医疗保障防护网
一是落实脱贫人口综合医保待遇。加大医保政策落实力度，持续巩固拓展医疗保障助力脱贫攻坚成果，全面对接乡村振兴战略，为脱贫人口构筑更加稳固的医疗保障防护网。截至目前，全县共享受“三保障一兜底一补充”综合医保政策的已脱贫患者xxxxx人次，城乡医保基金支付xxxx.xxxx万元、大病保险补偿xxxx.xxxx万元 、医疗救助补偿xxxx.xxxx万元、政府兜底xxxx人次xxx.xxxx万元，住院实际补偿比达到xx.xx%；脱贫人口慢性病“xxx”补偿xxxxx人次xxx.xxxx万元，慢性病门诊补偿比xx.xx%，切实减轻了脱贫人口的就医压力。二是全面实施参保代缴政策。脱贫人口资助参保费用纳入政府财政预算，确保脱贫人口应保尽保。xxxx年全县脱贫人口资助参保xxxxx人，资助资金xxxx.xx万元，实现脱贫人口参保全覆盖。三是扎实开展动态调整和信息核查工作。定期进行脱贫人口数据核查和动态调整，及时补录新增脱贫人口参保信息，确保脱贫人口能够及时享受健康脱贫政策。截至目前，补录脱贫人口参保信息xxx人，修改脱贫人口属性xxx人，退出脱贫人口xxxx人，保证了脱贫人口参保信息的精准，实现参保全覆盖。四是做好集中排查和动态监测帮扶工作。制定《xx县医疗保障局巩固拓展脱贫攻坚成果集中排查和健全防止返贫致贫动态监测帮扶机制实施方案》，并组织实施。建立部门筛查预警机制，按月筛查医保结算信息，并将核查结果反馈有关部门；建立因病返贫致贫风险防范机制，加大医疗救助力度，及时将符合政策的人员纳入医疗救助帮扶范围；优化慢性病帮办服务，简化办理流程，及时鉴定办证。
（四）强力推进，专项治理医保违法违规行为
一是精心部署。下发《关于立即开展打击欺诈骗保专项治理“回头看”工作的通知》，制定《xxxx年全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，由分管副县长组织召开全县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作会议，对专项治理工作进行安排部署；二是分组包保。制定《xx县医保基金监管包保督查工作方案》，由局领导及两中心负责人任组长，分乡镇实行分组包保制度，按照我县医疗机构专项治理治理工作方案及相关制度，按月对全县医疗机构开展监督检查，压实监管责任；三是精准筛查。按照省市统一部署，将检查重点确定为平时举报线索集中的、专项治理行动中违规问题较多的定点医疗机构，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，根据医保系统大数据分析筛查，进行点对点全面检查，为工作有序开展夯实基础；四是全面检查。通过配合检查、飞行检查、交叉互查、包保检查、突击夜查等多种方式，对定点医药机构进行全覆盖、地毯式检查。五是创新监管。实行派驻监督，由县医保经办机构向两个医共体牵头单位择优选派x名医保监督员，推进医保基金监管关口前移，强化基金使用全过程监管；强化社会监督，面向社会公开选聘x名县级医疗保障社会监督员，邀请人大代表、政协委员、媒体人员参与监督，协同构建基金安全防线。落实智能监控建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。xxxx年截止x月底，通过医保基金稽查、自查自纠、日常医务审核扣款，全县共追回定点医疗机构医保违规资金xxx.xx万元；暂停医保结算服务x家，约谈医疗机构x家；通报批评xx家。
（五）突出重点，不断推动各项医保改革政策落地见效
一是积极推进医疗保障信息业务编码标准贯彻执行工作。充分调动信息技术力量，做好医保信息系统改造工作，按时间节点积极稳妥推进xx项信息业务编码贯标工作，为统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。二是落实好国家、省组织的药品和耗材集中采购工作。组织实施国家集中带量采购药品带量采购在我县的落地实施，督促医疗机构优先采购、使用国家集采和省谈判的药品、高值耗材，进一步降低医保基金支出，惠及广大患者。截止目前，完成第一批和第二批国家组织药品集中采购保量采购工作，做好第三、四、五批国家组织药品集中采购报量和采购工作。三是积极推进支付方式改革。按照市局统一部署，组织县域内x家医疗机构实施DIP付费试点，积极推进DIP付费方式改革国家试点工作。四是规范非乙类医用设备采购程序。明确我县公立医疗机构xx万元以下非乙类医用设备采购程序，截止目前，共受理x家公立医疗机构x台xx万以上xx万以下医疗设备的采购申请，已进入县公共资源交易服务中心集中采购。
（六）加强领导，做好新冠肺炎疫情常态化防控工作
一是严格“三药”销售管理。xxxx年新冠肺炎疫情以来，严格定点药店感冒药、退烧药和腹泻药销售管理，实行持证购药，实名制登记管理，每天定时统计并将统计结果分别报县疫情防控指挥部办公室和市医疗保障局，统一信息使用。二是组织开展疫情防控督查。x月xx日起，我省x市、x市连续报告新增新冠肺炎确诊病例后，为进一步加强对定点药店疫情防控管理，县医保局x分组对全县xxx家定点药店进行了全覆盖检查，现场填写检查记录xxx多份，发出《整改通知书》xx多份，通过督查检查，定点药店防控意识进一步增强。三是及时拨付疫苗接种费用。截至目前，已支付县内xx家定点医疗机构疫苗接种费用xxxxxx人次计xxxxxx元。
（七）加强党的领导，法治建设进一步加强
紧紧围绕县委、县政府科学发展、促进社会和谐，积极开展党建和意识形态工作，明确各股室、事业单位积极配合，牢牢掌握意识形态工作的领导权、主动权、管理权和话语权，切实把意识形态和党建工作摆上了重要日程。深入开展“三个以案”警示教育“回头看”，引导党员干部学党史、悟思想、办实事、开新局，深刻理解学习习近平总书记考察x及在扎实推进长三角一体化发展座谈会上讲话精神，推进学习常态化、制度化建设。扎实推进开展文明创建工作，文明意识得到加强。坚持以党的建设为统领，以党的十九大、十九届四中、五中全会精神为指导，扎实开展法治政府建设，认真学习贯彻总书记全面依法治国新理念新思想新战略，做到依法行政、依法管理，加强法治宣传力度，落实普法责任制，努力创造和谐稳定、积极向上的医疗保障事业发展法治环境。
二、存在的问题
（一）基层机构不健全。医疗保障局负责的城乡居民医保工作以及医疗救助工作，以前分别由乡镇人社所、乡镇卫生院、乡镇民政办承担初审、上报和基础数据的收集录入工作，以上职能划转医保局后，由于县医保局在乡镇没有办事机构，群众办事十分不便。
（二）基金监管形势严峻。我县脱贫人口门诊、住院人次较多，医疗费用支出过大；县域内医疗机构服务能力不足，参保患者外出就医较多，加大了监管的难度，增加了基金的风险。
三、下步工作谋划
（一）持续开展好党史学习教育和“我为群众办实事”活动。结合开展党史学习教育，进一步加强行风建设，提升医保治理和服务能力。按照“行风建设提升年”活动方案，分步实施，进一步提升业务办理规范化、流程化，努力提升服务效率；围绕群众“急难愁盼”问题，开展“我为群众办实事”实践活动，切实为参保群众办实事、解难题。
（二）持续加强医保基金监管。持续巩固基金监管高压态势，针对定点医疗机构、定点零售药店等不同监管对象多发、高发的违规行为特点，采取智能监控，建立综合监管部门联动机制等方式，加大对辖区内定点医药机构的监管，切实取得专项治理实效。
（三）推进医疗保障重点领域改革。按照省市统一部署，持续推进医疗保障重点领域改革，进一步完善药品招标采购政策，保障患者用药需求；落实DIP医保支付方式改革任务，并统筹推进试点工作。
（四）夯实医疗保障基础工作。继续做好异地就医直接结算工作，通过扩大范围，简化手续，提高异地就医直接结算备案率和结算率；分类制定xxxx年度医疗保障部门牵头实施的x项民生工程实施方案和考评办法，强化工作绩效评价，确保各项民生工程任务顺利完成。
（五）做好xxxx年度城乡居民医保筹资工作。进一步改进筹资办法、拓宽缴费渠道，方便群众参保，不断提升我县城乡居民参保筹资水平，扩大城乡居民医保覆盖面。
（六）巩固医保脱贫成果与乡村振兴有效衔接。按照省市统一部署，优化调整现行健康脱贫综合医保政策，在坚持基本医保制度普惠性的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。稳定实现应保尽保，坚持分类管理，分层保障，精准发挥医疗救助托底保障功能。建立防范化解因病返贫致贫长效机制，提升医保公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进。
（七）持续推进党风廉政工作。以“三个以案”警示教育为抓好，坚持以党的建设为统领，切实加强党的思想建设、组织建设、作风建设、反腐倡廉建设、制度建设，持续推进党风廉政工作。
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