201*年医疗保险管理股工作总结

201*年医疗保险管理股工作总结

201*年度医疗保险管理股工作总结

在局党委的正确领导和上级业务主管部门的指导下，坚持以及科学发展观为指导，认真落实上级有关医疗保险的文件精神，与时俱进，开拓创新、努力构筑多层次的医疗保障体系。以完善制度，认真履行医疗管理股职能，抓好日常性工作，努力好城镇职工基本医疗保险机构的定点资格认定，和定点零售药店的资格认定工作，及其年审工作。为保障广大参保人员的医疗待遇，维护社会稳定，促进全局各项工作的全面协调发展，取得了一定的成绩。一、工作完成情况

按照年初的工作计划，积极采取措施、完善制度、强化管理、优化服务，以“分步覆盖、稳妥实施、逐步推进”的办法，使医保覆盖面逐步扩大，按照上级主管局和局党委的要求，对“两定点”准入准出机制，实行动态管理。严格按照有关政策，对“两个定点”进行定期和不定期的检查、考核。

根据医疗保险政策，加强两定点的管理，严格监督检查。|两定点”准入准出制度，实行动态管理，督促定点机构严格执行“三个目录”为参保患者提供优质服务，维护参保人员的切身利益，更好地为参保人员服务，不断理顺“医、保、患”三者关系，确保他们的医疗待遇。

二、加强理论和业务学习

认真学习邓小平理论和“三个代表”重要思想和十七届六中全会精神，以及科学发展观。学习医疗保险业务知识，以及医疗保险政策理论知识。通过学习强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。

四、明年年工作设想

一、继续完善各项管理制度，明确责任。积极主动与

医保局联系，能够得到他们的支持。

二、如何加强对“两定点”的管理：

1、必须参与医保局对定点零售药店和定点医院的管

理和检查，年初制定检查计划并严格所签定的协议管理落实。

2、进一步完善定点机构考核，审批由局机关严把准

许入关。以及特殊病种门诊的审批权和管理工作。

3、医保局应做好定点协议服务管理。

4、医保局的工作计划、总结、有关医保政策、文件

应报局或医保管理股。

二0一一年十二月二十二日

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201*年医疗保险股工作总结

今年是我医疗保险股成立的第一年，从4月末我股成立以来，共开展2项主要工作，下面将这2项工作情况汇报如下：

一、城镇基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作。

为加强门诊特定项目的管理，规范就医行为，为门诊大病和门诊慢性病患者提供快捷、方便、优质的医疗服务，在确保收支平衡的基础上满足参保人基本医疗需求，我局高度重视，严密部署，做了大量细致工作，取得了一定成果。

1、基本情况

城镇基本医疗保险门诊特定项目申报鉴定工作于5月16日正式启动。经过个人申报、医疗保险中心初审、到指定定点医院体检鉴定、鉴定工作领导小组审查检查报告单和鉴定结论、审批发放鉴定证等环节，历时2个半月，共为2747人办理了申报登记体检鉴定等工作。在申报初审过程中，工作人员采集信息登记汇总，进行病种分类和编号，节假日不休连续工作16天。在体检过程中，工作人员在指定定点医院及时进行业务指导，为使门诊特定项目患者下半年能够及时享受待遇，工作人员周六、日不休及晚间加班进行档案分类汇总制证等工作。

2、采取的措施

一是加强领导、制定下发文件。为加强组织领导，成立了由人力资源和社会保障部门、财政部门、监察部门、医疗保险中心和医疗保险定点医院组成的北票市基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作领导小组。制定并下发了《关于印发门诊特定项目鉴定实施方案的通知》、《关于规范门诊特定项目管理工作的通知》。

二是强化宣传。为扩大门诊特定项目鉴定工作覆盖面，提高

政策知晓率，连续在北票电视台打滚动播放字幕2周，每天8次，通过40个社区发放鉴定政策宣传单10000份，答复现场及电话政策咨询近5000人次。

三是精心准备，加强监督。为确保鉴定工作公平、公正、公开的进行，2家定点医院做了精心准备和安排，市基本医疗保险门诊特定项目鉴定工作领导小组随机抽取各定点医院专家参加鉴定工作，并实行回避制度，纪检监察部门抽调专业人员对体检过程进行了全程监督，体检过程共持续了45天，没有违规违纪现象的发生。

二、对医疗保险定点零售药店的管理。

9月份，人社局医疗保险股、医疗保险中心、劳动监察大队组成联合检查小组对我市56家医疗保险定点零售药店进行了全面细致认真地检查。我市的医疗保险定点零售药店数量较多，相对较为分散，布局较为合理，方便了广大参保职工就医购药。但从此次检查结果看，合格的只有14家，比例非常低。现将检查结果说一下，此次检查85分即合格以上的有14家，其中达到90分以上的有3家：66-84分之间的药店较多，占的比例较大有30家，介于合格与不合格之间，65分以下的药店即初步检查不合格的有13家，

经过此次检查，感觉要达到3A级药店还有很长的路要走，要达到合格以上也需付出很大的努力。此次检查存在的问题主要有以下几点：一是药店管理者及经营者对于医疗保险重视程度不够，对于相关医保政策不认真学习也不要求工作人员进行学习，认为能刷医保卡就完事大吉，医保政策成为了摆设，尤其是上次开会

后下发的文件，有些药店负责人根本没有看，对需要检查的内容根本就不了解。

二是部分药店由于地理位置的关系，刷卡职工相对较少，所以对医保要求及协议内容不认真履行，抱着无所谓的态度。

下面我对下一步工作提出几点要求：

一是各定点药店要认真组织员工深入学习国家和省、市政府颁布的城镇职工基本医疗保险管理办法及有关规定，进一步履行好医保中心与药店的协议，增强为广大参保职工服务意识，为他们提供更好的基本医疗用药服务。

二是各定点药店应强化法制观念，加强行业自律，自觉遵守职业道德，做到守法经营，诚信经营，共同维护医疗保险市场秩序；建立和完善药品质量管理制度，不销售假冒伪劣、过期药品；严格执行物价部门规定的药品零售价格，所销售的药品必须实行明码标价，使医保定点药店在广大群众心目中成为药品零售行业中的品牌店、放心店。

三是定点零售药店的药剂师在上班期间必须在岗在位，严格审方验方，规范配药行为，保证参保人员的配药安全。

四是对检查中发现的卫生状况较差、药品摆放零乱等现象的药店应及时采取措施进行整改，做到药品摆放有序和卫生整洁；工作人员在上班时间做到按规定着装。

五是要依照《劳动合同法》的规定，与员工签订劳动合同，并按时为员工缴纳社会保险费。今后经检查发现定点药店没有与员

工签订劳动合同和按时为员工缴纳社会保险费，将依照有关规定处理。

六是85分以上的药店不能因为检查合格就沾沾自喜，合格不等于优秀，还需要进一步完善自身，向3A级信用药店努力，加强服务。

七是84分以下的药店要在1个月的时间里按照方案要求及协议内容自查自纠，及时整改。1个月后人社局联合检查小组进行复查考核验收。验收不合格，将按照政策扣减保证金及取消定点零售药店资格。整改通知书开完会下发。

八是我们将不定期对药店刷卡情况进行暗访，查看是否有违规行为发生，因为这次检查评分未包括暗访情况，希望各位店主都能够高度重视，暗访情况将纳入考核结果。

九是整改的内容：组织机构要健全，有医保专职或兼职管理人员；定点药店管理制度及药品目录药、自费药、外配处方药管理制度要健全并在墙上显要位置悬挂；营业时间内药师必须在岗；各岗位工作人员必须持证上岗；药店工作人员对医保政策及药品目录要熟知；医保用药要有明显标志；医保刷卡电脑要有专人管理，同时要配备UPS备用电源，安装杀毒软件，确保计算机系统数据安全；备药率要达到80%以上；外配处方必须由具有主治医师资格的医师开具、有医师签名或专用章；要严格按照审方、配方、复核的程序进行配药；外配处方要有药师审核签字并保存2年以上；处方药的处方销售清单要保存一年以上；一次售药量不得超

过3周；非药品经营面积要控制在本店药品经营面积的10%以内；医保药品销售人员要统一着装并挂牌服务；要设立意见箱。

北票市人力资源和社会保障局医疗保险股

二一一年十月二十四日

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