为贯彻落实自治区新冠肺炎疫情防控工作指挥部关于院感防控工作部署，进一步强化院感防控工作，避免院内交叉感染，切实维护人民群众健康权益，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，以对人民健康高度负责的态度，推动各级各类医疗机构高质量发展，为人民群众提供安全、高质量的医疗服务。
（二）总体目标
强化各级卫生健康行政部门和各级各类医疗卫生机构感染防控的红线意识、底线思维，以高度的责任感和敏感性，重视并做好院感防控工作。严格落实《医院感染管理办法》、感染控制相关法律法规、规章制度、技术标准及《xxxx年国家医疗质量安全改进目标》，采取有力有效措施，切实加强感控管理，提高感染性疾病诊疗防控能力，预防和控制感染性疾病传播，杜绝医源性感染发生，防范化解感染暴发风险。
二、组织领导
成立“xx院感防控工作管理年”活动领导小组，领导小组成员如下：
组 长：
副组长：
成 员：
负责全州院感防控工作管理年活动的组织领导。领导小组下设办公室，xx同志任办公室主任，成员由xx卫生健康委法规科、医政药政科教科、妇幼健康科、疾病预防控制科、宣传科负责人组成，办公室设在医政药政科教科。负责督促各县市进一步探索建立健全院感防控工作管理长效机制，稳步推进医疗机构常态化管理，全面提升院感防控工作管理水平。组织召开“院感防控工作管理年”活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，全面推进“院感防控工作管理年”活动顺利实施。
三、活动范围
xx各级各类医疗卫生机构。
四、活动内容
（一）强化责任意识，完善医院感染控制三级组织管理体系建设
1.卫生健康行政部门和各级各类医疗卫生机构履行感染防控主体责任。医疗卫生机构健全感染控制管理三级体系，要坚持院感防控工作书记、院长一把手负责制；各级医疗机构要配齐配足实际在岗的院感防控专职人员，其中二级及以上医疗机构应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；各科室主任、护士长是本科室的第一责任人，并设置院感专职人员；重点加强发热门诊、门急诊、影像科等重点科室的指导和管理，各医疗机构根据实际情况，建立健全医疗质量与安全管理、医患安全管理相关组织架构，细化具体制度措施，加强感控工作全过程管理。
2.医疗机构应完善医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级监控组织。医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门、临床科室、消毒供应室、手术室及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任，全面领导医院感染管理工作。医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。科室医院感染管理小组由科室主任、护士长、监控医生、监控护士组成，负责本科室医院感染管理具体工作的落实。明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程。
（二）加强人员配备，落实医院感染管理相关规定
1.医疗卫生机构要加强感控人才队伍建设，根据床位设置，配足配齐感控专（兼）职人员。住院床位总数在xxx张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门；住院床位总数在xxx张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门，且至少配备x名院感专职人员，且住院床位总数大于xxx张时，医院需按实际开放床位每增加xxx-xxx张床增加x名院感专职人员。专职人员定期接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。感控专职人员根据本人原专业背景参加职称晋升，同时要不断健全感控人员职业发展路径、职称评定等激励机制，加大对感控工作的投入力度，保持感控队伍的稳定性。
2.卫生健康行政部门和各级各类医疗卫生机构要主动学习并严格落实医院感染防控相关法律法规、规章制度、工作指南、技术标准和国家卫生健康委历年制定出台的各项工作要求，采取有力措施，提高医院感染的监测、诊疗与防控能力。各级各类医疗机构要增强法律意识，进一步落实医疗质量安全核心制度及医院感染防控制度，切实履行管理职责，将医院感染防控的理念和措施融入到医疗卫生服务的全过程、全环节、全要素之中。
（三）突出工作重点，做好重点科室感控工作
1.要将医疗机构院感防控工作作为实现《xxxx年国家医疗质量安全改进目标》的一项重要抓手融入医疗质量安全管理工作，引导医疗机构围绕全面提高医疗质量安全管理意识，完善医疗质量安全管理组织架构和工作体系，做好医疗质量安全持续改进工作。
2.对医疗卫生机构内感染性疾病病例较多，易发生人间传播，特别是易发生医源性感染的科室，要重点关注并加强管理。尤其要加强对发热门诊、预检分诊以及新生儿病房、新生儿重症监护室、重症医学科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手术室、产房、急诊科、口腔科、介入手术室、输血科、内镜室、消毒供应中心等重点部门和科室的建筑布局与流程管理、消毒与隔离管理、感控制度落实等。及时修订、完善并落实医院感染管理工作制度、重点科室要指定专人负责本科室感控工作，明确其岗位责任，统一接受感控管理部门业务指导，确保各项防控措施落实到位。
（四）开展主动监测，及时分析评估，降低医院感染风险
1.建立完善州、县医疗卫生机构感染监测控制体系，逐步实现全州范围内医疗卫生机构医院感染前瞻性监测。医疗卫生机构要加强对重点环节、重点人群与高危险因素的医院感染监测和风险评估，对诊疗过程中侵入性操作环节（例如手术治疗、中心静脉插管、留置导尿管、呼吸机辅助呼吸、透析治疗、内镜操作等）实现医院感染监测全覆盖，主动开展抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测及环境卫生学监测等工作。及时发现医院感染散发病例、医院感染聚集性病例和医院感染暴发，及时处置医院感染暴发事件，持续改进感控工作。
2.医疗卫生机构要定期开展感控风险因素科学评估，明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序，合理设定或调整干预目标和策略，科学防控，建立并实施基于风险评估结果开展感控高危因素干预的工作机制。医疗卫生机构应当积极创造条件，利用信息化手段开展感染监测评估工作。
（五）开展全员培训，全面提升感控能力水平
1.积极参加区、州卫生健康委组织的各级各类医疗机构全体卫生技术专业人员以及各医疗机构管理、后勤（包括外包服务）等人员医院感染防控知识培训。通过培训，熟练掌握感染防控特别是新冠病毒感染的防控知识与技能，掌握国家感控相关规范、标准及指南、落实感染防控措施，提升医院感染防控专职人员防控能力，有效预防和控制医院感染。年度“新冠肺炎防控”专项培训采取远程培训形式，全州各级各类医疗机构参加培训人员在“x医学教育网”上参加学习，学习完毕并考核合格可获得自治区级Ι类学分x分，学分计入继续医学教育管理系统。培训情况及考核结果将纳入年度学分审核、当年医师定期考核、护士执业注册、延续注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。组织人员参加自治区医院感染管理质控中心开展的感控专职人员师资培训和岗前培训，培养出一批师资队伍。医疗机构院感专职人员负责本院院感知识全员培训，做好培训记录。
（六）举办技能竞赛，营造感控文化氛围
1.结合国家卫健委“践行院感标准 助力疫情防控”为主题的国家医疗相关标准执行竞技赛活动，xx院感质控中心牵头组织辖区内医疗卫生机构分级分层举办医院感染宣传周、院感防控知识竞赛等活动，强化医务人员院感防控意识，提高院感防控知识知晓率，通过分类设置奖项、颁发礼品等方式，调动医务人员积极性，营造全院、全员学习、宣传感控文化的氛围，拓展医务人员感控视野，达到学练结合、竞赛交流、学赛互补的效果。
（七）依法依规，做好感染暴发报告及处置工作
1.落实自治区有关常态化疫情防控各项工作要求，建立感染暴发报告、调查和处置过程中的规章制度、工作程序和工作预案，明确感控委员会、感控管理部门、感控专（兼）职人员及相关部门医务人员在感染暴发报告及处置工作中的职责，做到分工明确、反应迅速、管理规范，提高感染暴发的防控和处置水平，降低感染造成的伤害。医疗机构要增强预见性和主动性，制定不同情形下的感染防控应急预案，细化每种情形、每个环节的流程措施，具体到责任部门和责任人，开展桌面推演和现场演练，查找漏洞短板，持续优化应急预案，提高实战能力。
2.发生疑似医院感染暴发或医院暴发后，医疗卫生机构必须按照规定及时报告上级卫生健康行政部门和所在地疾病预防控制机构。各级卫生健康行政部门接到报告后，应当及时组织有关专家指导医疗机构开展感染暴发的医疗救治及调查处置工作，并提供相应的指导和技术支持。
（八）建立专项调度和日常巡查整改机制
1.针对各级各类医疗卫生机构感染防控工作存在的问题，xx医院感染管理指导专家委员会不定期召开视频调度会议进行指导，确保感控工作同质化。
2.医疗卫生机构内要建立日常院感防控巡查整改机制，切实发挥本机构感染预防与控制管理委员会的作用，组织院感专职人员定期对各科室各部门进行巡查，查找梳理风险隐患，建立问题台账，逐项落实整改措施。医疗卫生机构主要负责人和分管负责同志要定期召开专题会议，专门研究院感防控巡查整改情况，及时解决问题，并将巡查整改结果纳入对科室及人员的评价考核。
（九）加强监督管理，督促各项要求有效落实
1.各级卫生健康行政部门要加强对辖区内医疗卫生机构的日常监督、管理和指导，定期组织专家对辖区内各医疗卫生机构开展院感防控工作专项检查指导，将感控工作作为“一票否决”项纳入医疗卫生机构等级评审、绩效考核、评优评先等工作。
2.充分发挥医院感染管理质控中心等专业组织的作用，协助行政部门开展人员培训、指导评估、督导考核等工作，促进感控水平的持续提升。对于发现的薄弱环节及风险隐患，要立即督促整改；对于违反有关法律法规和技术规范，造成严重后果的，要对相关责任人依法依规处理。
五、组织分工及时间安排
（一）组织分工
1.各医疗卫生机构按照活动内容积极开展各项工作。xx卫生健康委组织领导全州院感防控工作管理年活动，医政、卫生监督、疾控等部门根据职责分别负责相关工作的落实。各县（市）卫生健康委负责组织实施本辖区院感防控工作管理年活动。
2.充分发挥医院感染管理质控中心的作用，建立完善学习制度，组织辖区内医疗卫生机构积极学习院感防控相关法律、法规，特别是新冠肺炎防控方案、医务人员防护、消毒管理、医疗废物管理等一系列规范文件。
3.xx医院感染管理指导专家委员会，按照自治区医疗卫生机构院感防控工作管理年活动评价指标，为xx院感防控工作管理年活动提供业务咨询和技术指导。
（二）时间安排
1.动员部署阶段（xxxx年x月xx日-xxxx年x月xx日）
xx卫生健康委印发活动方案，对xx院感防控工作管理年活动进行部署，各县市卫生健康委指导辖区内各医疗卫生机构落实各项活动内容。
2.组织实施阶段（xxxx年x月xx日-xxxx年xx月）
xxxx年x月xx日-x月：各医疗卫生机构按照活动内容，对照xx院感防控工作管理年活动评价指标积极开展各项工作，并进行自评。
xxxx年x月-xx月：州卫生健康委组织卫生监督、疾控部门及质控中心专家对全州各医疗卫生机构开展院感防控工作专项检查指导。检查指导范围要求州级医疗卫生机构全覆盖，县市级医疗卫生机构不低于xx%，基层医疗卫生机构不低于xx%的比例进行，xx月xx日前完成检查指导工作，并纳入医疗机构年终考核目标。对问题严重的县市或医疗卫生机构给予通报，并限期整改，形成检查指导报告报自治区卫生健康委备案。
xxxx年xx月-xx月：迎接自治区卫生健康委专项业务检查。
3.总结交流阶段（xxxx年x月—xxxx年x月）
对院感防控工作管理年活动开展情况进行总结，适时组织召开院感管理年活动经验交流会，推广、交流好的做法和先进经验，进一步巩固活动成果。
六、工作要求
（一）提高思想认识，加强组织领导。各县市卫生健康行政部门要充分认识开展院感防控工作管理年活动的重要意义，加强组织领导，将院感防控工作管理年活动纳入卫生健康系统重点工作。医政、监督、疾控等部门要依照职责分工积极推动此项工作。县市卫生健康行政部门要制定细化的实施方案，建立工作机制，配足人员和力量，组织、指导辖区内各医疗卫生机构开展活动。
（二）强化意识，履行感染防控主体责任。各级医疗机构要高度重视，加强领导，积极开展自查自评，对自查出的问题认真分析，建立台账，制定整改措施加以整改。各级医疗机构要以本次活动为契机，进一步加强院感防控能力，提升医务人员院感防控水平。
（三）建立监管体系，及时评价指导。卫生健康系统要建立完善全行业监管体系。按照“谁主管、谁监管”的原则，落实属地管理责任，活动期间根据时间安排及时对辖区内医疗卫生机构开展评价，二级民营医疗机构由州卫生健康委组织专家评价，并将评价结果予以公布。
（四）做好感控宣传，营造良好氛围。卫生健康行政部门要将xx院感防控工作管理年活动作为年度重点工作进行安排部署，充分利用报刊、广播、电视、互联网、自媒体等对院感防控知识进行宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为院感管理年活动开展营造良好的社会氛围。
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